Technologijų vaidmuo supaprastinant sveikatos priežiūros dokumentaciją CERT auditams: tikslumo ir atitikties didinimas | Simbo AI
Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai Jungtinėse Valstijose turi vesti tikslius ir laiku atliekamus įrašus. Svarbus dėmesys skiriamas taisyklių laikymuisi atliekant išsamų klaidų dažnio testavimą (CERT), kurį atlieka Medicare ir Medicaid paslaugų centrai (CMS). Šių auditų metu patikrinama, ar atsiskaitymas yra teisingas ir ar laikomasi Medicare taisyklių. Žmonėms, vadovaujantiems medicinos įstaigoms, labai svarbu žinoti, kaip technologijos padeda tvarkyti dokumentus, siekiant sumažinti audito problemas, išvengti ieškinių atmetimo ir išlaikyti pastovias pajamas.
Šiame straipsnyje nagrinėjama, kaip sveikatos priežiūros technologijos, pvz., dirbtinis intelektas (AI) ir automatizavimo įrankiai, padeda paslaugų teikėjams pasiruošti CERT auditams. Jame kalbama apie iššūkius dokumentuojant ir apie tai, kaip šiuolaikiniai įrankiai gali pagerinti sveikatos priežiūrą visoje šalyje.
Suprasti CERT auditus ir jų poveikį sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams
CERT auditai tikrina Medicare mokesčių už paslaugą teiginių tikslumą. Jie peržiūri medicininius įrašus ir atsiskaitymo duomenis, kad surastų klaidų dėl medicininio poreikio, kodavimo ir taisyklių. Tikslas yra sustabdyti neteisingus mokėjimus ir apsaugoti Medicare pinigus. Ligoninės ir klinikos turi įsitikinti, kad jų įrašai patvirtina apmokėtas paslaugas.
CERT audituose aptiktos klaidos gali užtraukti baudas, atmesti pretenzijas arba atsiimti pinigus. Tai gali pakenkti paslaugų teikėjo pajamoms. Viena ataskaita rodo, kad sveikatos priežiūros grupės praranda apie 75 USD už kiekvieną atmestą paraišką, o tai gali pridėti iki 300 000 USD per mėnesį, jei atsiųs 20 000 prašymų. Visoje JAV atmestos apeliacijos ligoninėms kainuoja apie 20 milijardų dolerių per metus, o apmokėjimas gali užtrukti iki šešių mėnesių apeliacijos metu.
Daugumos atmestų pretenzijų – apie 90 % – būtų galima išvengti geriau parengus dokumentus ir tvarkant atsisakymą. Geri dokumentai ir taisyklių laikymasis yra svarbūs siekiant sumažinti audito riziką ir gauti teisingus mokėjimus.
Tikslaus CERT audito dokumentavimo iššūkis
Didelis iššūkis atliekant CERT auditą yra užtikrinti, kad medicininiuose įrašuose būtų aiškiai paaiškinta suteikta priežiūra, ypač tai, ar pacientas buvo paguldytas į stacionarą, ar buvo stebimas. Dėl trūkstamų, vėluojančių ar neaiškių įrašų gali būti neteisingai apmokėtos sąskaitos ir atmestos paraiškos.
Tiekėjai susiduria su tokiomis problemomis kaip:
- Klaidos koduojant ir atsiskaitant.
- Neišsamus medicininio poreikio įrodymas.
- Darbuotojai nežino taisyklių arba nėra išmokyti jų laikytis.
- Paini Medicare ir Medicaid taisyklės.
- Keičiami įstatymai, pvz., HIPAA, Starko įstatymas ir kovos su atatranka taisyklės.
- Darbo krūvis tvarkant įrašus įvairiuose skyriuose.
Norėdami tai padaryti, daugelis paslaugų teikėjų naudoja technologijas.
Kaip technologija palaiko CERT audito parengimą ir atitiktį
Technologijos padeda supaprastinti dokumentaciją, padaryti vienodesnę ir mažiau linkę į žmogiškąsias klaidas. Įvairūs įrankiai padeda teikėjams sklandžiau laikytis CERT taisyklių.
1. Kompiuterinės gydytojų užsakymų įvedimo (CPOE) sistemos
CPOE leidžia paslaugų teikėjams elektroniniu būdu įvesti ir valdyti pacientų užsakymus. Tai pašalina klaidas dėl rašymo ranka ar neteisingo skaitymo. Šios sistemos primena, kad reikia laikytis klinikinių ir atsiskaitymo taisyklių.
2. Klinikinės dokumentacijos tobulinimo (CDI) programinė įranga
CDI programinė įranga tikrina klinikinius įrašus, kad surastų trūkstamą arba neaiškią informaciją. Ji teikia patarimų realiuoju laiku, kad įrašai būtų išsamesni ir atitiktų kodavimo standartus. Tai leidžia teiginiams pateikti aiškų medicininio poreikio įrodymą.
3. Priėmimo kriterijų programinė įranga
Įrankiai, tokie kaip „EvidenceCare“ AdmissionCare, automatizuoja sprendimus dėl stacionarinio gydymo ir stebėjimo būsenos priežiūros metu. Sujungta su elektroniniais sveikatos įrašais (EHR), gydytojams pateikiamos jų darbo eigos taisyklės. Tai sumažina klaidas, sukeliančias audito problemų, ir padeda pasiekti daugiau nei 95 % atitiktį stebint išleidimo būseną.
4. Kompiuterinio kodavimo (CAC) programinė įranga
CAC naudoja AI metodus, tokius kaip natūralios kalbos apdorojimas (NLP) ir mašininis mokymasis, kad iš medicininių užrašų būtų galima pasirinkti teisingus kodus. Jis susiejamas su EHR, kad automatizuotų kodavimą, sumažintų rankinį darbą, padidintų kodavimo išvestį ir sumažintų kodavimo klaidų atsisakymus.
5. Automatizuotos atitikties stebėjimo priemonės
Šie įrankiai stebi pagrindines priemones, pvz., kodavimo atitiktį, atsisakymo rodiklius ir įrašų išsamumą. Informacijos suvestinėse administratoriams ir atitikties komandoms rodomos tendencijos ir problemos anksti, kad būtų galima greitai išspręsti problemas.
Pagrindiniai technologijų integravimo privalumai CERT audito sėkmei
Sumažėjęs ieškinio atsisakymas ir greitesnis kompensavimas
Geresni įrašai ir teisingas kodavimas padeda išvengti įprastų pretenzijų atmetimo. AI sistemos greitai randa klaidas. Tai lemia greitesnius mokėjimus ir mažiau delsų, susijusių su neautomatinėmis apeliacijomis ar peržiūromis.
Mažesnis administracinis darbo krūvis
Automatika tvarko pasikartojančias užduotis, tokias kaip duomenų įvedimas ir kodų tikrinimas. Tai padeda, kai darbuotojai užsiėmę arba trumpi.
Patobulintas tikslumas ir atitiktis
AI įrankiai nuolat atnaujina paslaugų teikėjus apie Medicare ir Medicaid taisykles ir įspėja apie galimą riziką. Taip dokumentacija išlieka stabili visose komandose ir svetainėse.
Išlaidų taupymas
Vengdami paneigimų ir pinigų atėmimo sutaupysite daug. Ligoninės kasmet išleidžia beveik 20 milijardų dolerių apeliacijoms dėl atmestų ieškinių. Technologijų naudojimas neigimams sustabdyti taupo pinigus.
Patobulintas audito pasirengimas
Automatizuotos sistemos tvarko aiškius ir saugius įrašus. Teikėjai gali greitai pateikti tikslius dokumentus auditui, išvengdami nuobaudų ar vėlavimų.
AI ir darbo eigos automatizavimas: sveikatos priežiūros dokumentų keitimas
AI ir automatizavimas yra svarbesni, kad sveikatos priežiūros įrašai būtų lengvesni, teisingesni ir mažiau darbo.
AI dokumentacijoje ir kodavime
AI automatizuoja įprastas, bet svarbias užduotis, tokias kaip paciento tinkamumo tikrinimas, draudimas prieš apsilankymą ir pretenzijų pateikimas. Jis randa klaidas, kai jos įvyksta, siūlo diagnozės ir procedūrų kodus ir atsiskaito su pretenzijomis.
AI įrankiai taip pat supranta gydytojo pastabas ir kitus nestruktūrizuotus duomenis. Jie atpažįsta trūkstamą informaciją, siūlo klinikinius terminus ir pateikia kodavimo patarimus su patikimumo lygiu. Tai padeda parengti visus ir taisyklių atitinkančius įrašus auditui.
Papildytas intelektas (AuI)
AuI sujungia AI pagalbą su žmogaus patikrinimais. Dokumentacijos metu ji raginama surasti problemas, tačiau galutinius sprendimus priima sveikatos priežiūros darbuotojai. Tai sumažina klaidų, pvz., pervertintų sąlygų ar neteisingų kodų, skaičių. Ji taip pat sprendžia etinius klausimus apie AI sprendimus.
Kai kurie tyrimai rodo, kad AuI gydytojams kasdien sutaupo apie 52 minutes dokumentacijai ir 20 % pagerina sudėtingų įrašų fiksavimą, kaip matyti Providence St. Joseph Health.
Darbo eigos automatizavimas
Automatika nustato standartinius veiksmus, sumažina pasikartojančias užduotis ir padeda komandoms bendrauti. Įtraukti mokymai, skirti išmokyti taisykles ir audito reikalavimus.
Automatika taip pat seka rizikos požymius ir paneigimo tikimybes, kol pretenzijos išnyksta, o tai padeda anksti sustabdyti problemas, o ne jas spręsti vėliau.
Technologijų palaikomas personalo mokymas ir komandinis darbas
Nors technologijos yra svarbios, žmonės vis tiek atlieka svarbų vaidmenį atliekant CERT auditą. Geras mokymas su skaitmenine pagalba užtikrina aukštą įrašų ir atsiskaitymo kokybę.
Standartinės formos ir vadovaujami ESI veiksmai padeda darbuotojams laikytis aiškių procedūrų. Reguliarūs mokymai apie atsiskaitymą, HIPAA ir sukčiavimą padeda išlaikyti gerą praktiką.
Technologijos taip pat padeda klinikinėms ir atsiskaitymo komandoms dirbti kartu. Tokie įrankiai kaip prietaisų skydeliai rodo audito pasirengimą, atmetimo modelius ir atitikties balus, kad visi būtų suderinti.
Iššūkiai ir ateities kryptys
Nors ir naudinga, pridėti naujų technologijų gali būti sunku. Sistemų veikimas su esamomis EHR gali būti sudėtingas ir brangus, kartais naudojant 30–50 % projekto biudžeto. Dalijimasis duomenimis ir saugumas taip pat kelia susirūpinimą, nes informacija apie pacientus yra jautri.
AI įrankius reikia reguliariai atnaujinti, kad būtų sukurtos naujos taisyklės ir kodai. Žmonės turi patikrinti AI rezultatus, kad išvengtų klaidingų pastabų ar kodų.
Ateityje geresni AI, EHR, planavimo ir atsiskaitymo sistemų ryšiai palengvins darbo eigą ir palengvins stebėjimą. Nauji įrankiai gali pateikti realiojo laiko draudimo atnaujinimus ir įspėjimus, kad sumažintų darbą.
Technologijų svarba medicinos praktikai Jungtinėse Valstijose
JAV medicinos administratoriams ir savininkams dokumentacijos tobulinimo technologijos naudojimas tampa praktiniu reikalavimu. Griežtėjant TVS auditams, imantis veiksmų siekiant užtikrinti tikslią sąskaitų išrašymą, finansai gali būti stabilūs ir išvengta nuobaudų.
IT vadovai atlieka pagrindinį vaidmenį pasirenkant, nustatant ir palaikont programinę įrangą, kuri padeda atlikti CERT auditą. Darbas su klinikinėmis ir biuro komandomis užtikrina, kad technologijos atitiktų darbo eigą ir taisykles.
Naudodami tokius įrankius kaip AI dokumentacija, CAC programinė įranga ir priėmimo kriterijų programos padeda paslaugų teikėjams atlikti auditą ir veikti efektyviau. Šios priemonės skatina laikytis taisyklių, apsaugo pajamas ir palaiko gerą pacientų priežiūrą.
Dažnai užduodami klausimai
Kas yra CERT auditas ir kodėl jis svarbus?
CERT auditas arba išsamus klaidų lygio tikrinimo auditas matuoja pretenzijų mokėjimo tikslumą peržiūrint medicininius įrašus, kad nustatytų atsiskaitymo klaidas. Atkūrimo audito rangovai (RAC) atlieka TVS, tai užtikrina Medicare atsiskaitymo taisyklių laikymąsi ir padeda išlaikyti finansinį vientisumą.
Kas suaktyvina CERT auditą?
CERT auditą gali sukelti atsiskaitymo modelių anomalijos, dideli atsisakymo rodikliai, kodavimo neatitikimai arba atsitiktinis TVS pasirinkimas. Konkretūs atsiskaitymo kodai arba procedūros taip pat gali būti pažymėti pagal istorinius klaidų lygius.
Kaip sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai gali pasiruošti CERT auditui?
Teikėjai gali pasiruošti taikydami tvirtą dokumentavimo praktiką, atlikdami vidinį auditą, kad nustatytų atitikties spragas, mokydami darbuotojus apie „Medicare“ atsiskaitymo taisykles ir naudodami technologijas, skirtas supaprastinti dokumentaciją, pvz., „EvidenceCare’s AdmissionCare“.
Su kokiais dažniausiai kylančiais iššūkiais susiduriama atliekant CERT auditus?
Įprasti iššūkiai yra neišsami dokumentacija, kodavimo klaidos, medicininio būtinumo pagrindimo trūkumas ir Medicare gairių nesilaikymas. Norint išspręsti šias problemas, reikalingas tvirtas mokymas ir dokumentavimo praktika.
Kokios galimos pasekmės, jei nepavyks atlikti CERT audito?
Nepavykus atlikti CERT audito, gali atsirasti finansinių pasekmių, tokių kaip permokos susigrąžinimas, piniginės baudos, žala reputacijai ir didesnis reguliuotojų tikrinimas, o tai gali turėti įtakos tinkamumui gauti Medicare ir Medicaid.
Kokios yra pagrindinės CERT auditų atitikties sritys?
Ligoninės turi sutelkti dėmesį į tikslius medicininės būtinybės dokumentus, laikytis Medicare ir Medicaid gairių, HIPAA taisyklių ir federalinių statutų, tokių kaip Anti-Kickback statutas ir Starko įstatymai.
Kaip ligoninės gali įvertinti atitiktį, susijusį su paciento lovos būkle?
Atitiktis matuojama pagal pacientų, išrašytų tinkamoje stacionarinėje arba stebėjimo būsenoje, procentą. Tokie įrankiai kaip „EvidenceCare“ programinė įranga padeda sekti šiuos rodiklius, kad būtų išvengta finansinių pasekmių.
Kokios mokymo strategijos yra veiksmingos darbuotojams ruošiantis CERT auditui?
Mokymo strategijos apima standartizuotų dokumentų šablonų kūrimą, savalaikiškumo ir išsamumo pabrėžimą, tarpžinybinių mokymų vykdymą, gydytojų įtraukimą ir atvirų komunikacijos kanalų kūrimą.
Kokį vaidmenį technologija atlieka supaprastinant audito dokumentaciją?
Tokios technologijos kaip CPOE sistemos, klinikinės dokumentacijos tobulinimo programinė įranga ir natūralios kalbos apdorojimo įrankiai gali žymiai pagerinti dokumentų kokybę, užtikrinti tikslumą ir palengvinti audito reikalavimų laikymąsi.
Kokios aktyvios priemonės gali užkirsti kelią būsimoms CERT audito išvadoms?
Prevenciniai veiksmai apima nuolatinį personalo mokymą, reguliarų vidaus auditą, technologijų panaudojimą siekiant užtikrinti dokumentų tikslumą ir atitikties bei atskaitomybės kultūros kūrimą organizacijoje.
